☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆ ☆★☆ 山野哲也 ファンクラブ 入会申込書 ☆★☆ ★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★ 私は、山野哲也ファンクラブに入会を希望いたします。 記入日 ： 2012年月日 氏 名 ： 氏名ふりがな ： 性 別 ： 男 女 郵便番号 ： 住 所 ： 住所ふりがな ： 電話番号 ： FAX番号 ： 携帯電話／PHS ： E-mail ： 職 業 ： 生年月日 ： 年月日 （西暦で記入） ★入会のきっかけ ホームページ チラシ 雑誌 知人の紹介 ドライビングレッスン等のイベント その他 （） ★同封して欲しい写真の種類 顔写真 全身の写真 レースカーの写真 プライベートな写真（私服） その他 （） ★ファンクラブへの希望 ： 送信内容のコピーを希望する場合はチェックしてください。 上記内容をご確認のうえ、下の「送信」ボタンを押してください。
私は、山野哲也ファンクラブに入会を希望いたします。 記入日 ： 2012年月日 氏 名 ： 氏名ふりがな ： 性 別 ： 男 女 郵便番号 ： 住 所 ： 住所ふりがな ： 電話番号 ： FAX番号 ： 携帯電話／PHS ： E-mail ： 職 業 ： 生年月日 ： 年月日 （西暦で記入） ★入会のきっかけ ホームページ チラシ 雑誌 知人の紹介 ドライビングレッスン等のイベント その他 （） ★同封して欲しい写真の種類 顔写真 全身の写真 レースカーの写真 プライベートな写真（私服） その他 （） ★ファンクラブへの希望 ：
私は、山野哲也ファンクラブに入会を希望いたします。
記入日
2012年月日
氏 名
氏名ふりがな
性 別
男 女
郵便番号
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電話番号
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携帯電話／PHS
E-mail
職 業
生年月日
年月日 （西暦で記入）
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★同封して欲しい写真の種類
顔写真 全身の写真 レースカーの写真 プライベートな写真（私服） その他 （）
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